当前位置:首页 >> 保险理财
意外险赔付小心“出意外”
2018-01-12 06:36   记者 傅烨珉 

  若知道生前未雨绸缪所购意外险,却在自己因意外事故离世后差点变成一张“废纸”,九泉下的刘老太恐怕要“睡不安稳”了。而这一切,还得从半年多以前说起。
  2017年7月,77岁高龄的刘老太到公园散步,不慎被路上一块翘起的砖块绊倒,造成右股骨粗隆间粉碎性骨折,被送至医院进行手术。但入院11天后老人还是因伤过世。鉴于刘老太2016年投保了意外伤害险,其家人提出理赔申请。孰料,险企认为老人去世的原因并非意外摔伤,而是自身疾病引发(医院术前检查发现,刘老太患有糖尿病、冠心病、高血压、慢性支气管炎、左肾囊肿、脑梗等疾病),不符合意外险合同约定的保险责任,因此不予赔付。
  人生短短数十载,磕磕碰碰不能免,生病、受伤、遭灾、遇祸……每个人都与各类无法预知的意外风险同行。由此,一份防患未然的意外险保单成为很多人的“生活必需品”。
  不过,从刘老太的“身后”遭遇来看,有了保单也不见得绝对OK,保不准就会“出意外”。因为投保是一回事,理赔却是另一回事。投保时,你知道走在路上,头被天降异物砸破,或者坐车外出,遭遇交通意外挂彩,诸如此类都在意外险保障范围内。但你不知道,一旦涉及赔付,保险公司会严格界定引发事故的原因,是否属于意外险的“意外”。
  说到这儿,我们暂且将刘老太搁一下,先看看另一位意外险赔付“出意外”的投保人,所为何故。2016年2月,易先生因意外事故撞及右眼,当时未觉多大异样,却于两个月后无法看清东西,被医院确诊失明。由于买过意外险,易先生当即索赔,但险企调查后发现,易先生患有近视,事故距视力发生明显变化已有两个月时间,而引起失明的脉络膜萎缩可有多种诱因。在他提供的材料中,不能完全支持其右眼失明乃单独且直接由外来伤害所致,按照“近因原则”(指保险人只有在造成损失的最直接、最有效原因为承保范围内的保险事故时才承担责任),易先生的伤情并非意外事故直接造成,因此难以赔付。
  瞧,一般来说,除非被保险人在保险期间内遭受“外来的、非本意的、突发的”意外事故,使身体蒙受伤害致残或死亡,险企才会按合同约定给付保险金。而且,一如易先生的情况,由于意外伤害事故中存在多个致伤因素的现象很常见,险企时常还得从“近因原则”入手来加以判断。所以,向险企交钱买意外险简单,让险企拿钱出来赔偿却不简单。
  那么,照此看来,刘老太的家人索赔遭拒也很“正常”?这倒未必。文首已经说了老人的保单“差点”沦为废纸,预示着事情会峰回路转。拒赔发生后,双方闹上法庭,法院审理认为, 刘老太意外摔伤骨折后就医并在治疗11天后死亡,医院证实其死因是骨折创伤致呼吸、心肺功能衰退,并进一步衰竭,与老人生前所患疾病不存在关系。就此,法院近日判决险企根据双方签订的意外险合同条款,向刘老太的家人赔付5万元。
  法院的判决合理吗?那是当然。身为保险公司,有义务厘清与保险事故有关各方责任,明确自身承保的风险与保险标的损失之间的因果关系,还消费者一个公道。正如对易先生“爱莫能助”的险企,虽说无法理赔确实遗憾,但毕竟拿得出令人信服的依据,未招致投保人“反噬”。反观为刘老太承保的险企,对医院出具的老人死亡诊断书视而不见,只紧紧揪着医院为老人术前检查发现的病历不放,如此本末倒置,一意将自身理应承担的保险责任撇清,又怎会逃过司法机关的“火眼金睛”。
  其实,刘老太和易先生的事例也给广大消费者提了个醒,买意外险必须“小心”,一要小心自己懵懂无知,投保前应仔细阅读合同条款,明确保险责任、免责事项,以免如易先生那样出险无法获赔。二要小心缺德险企,投保前要睁大双眼,找个靠谱的公司。万一碰到类似刘老太的纠纷也得据理力争,坚决维护自己的合法权益,绝不让意外险给“意外”了。